Met het onderstaande formulier kunnen verwijzers hun patiënten aanmelden voor de volgende locaties:
Apeldoorn
Arnhem
Doetinchem
Ede
Tiel
Zetten
Polikliniek
Deeltijdkliniek
IPG
Kliniek
De gegevens worden automatisch verzonden naar het aanmeldpunt Gelderland en naar het emailadres dat u bij ‘gegevens verwijzer’ invult. Na aanmelding wordt door het secretariaat contact met u opgenomen. Heeft u nog vragen over dit formulier, dan kunt u mailen naar aanmeldpunt.gelderland@karakter.com.
Heeft u vragen over aanmeldingen in het algemeen, dan kunt u naar de betreffende locatie bellen tijdens de telefonische spreekuren. U vindt hier een overzicht van locaties, adressen en spreekuren.
Let op: patiënten/ouders zelf kunnen niet gebruik maken van dit formulier. Een verwijzing dient altijd via een officiële verwijzer te verlopen.
Aanmelding voor:
Locatie
KiesApeldoorn (poli, deeltijd, IPG)Arnhem (poli, deeltijd, IPG)Doetinchem (poli, deeltijd, IPG)Ede (poli, deeltijd, kliniek, IPG)Tiel (poli, IPG)Zetten (poli, kliniek, IPG)
Traject
KiesPolikliniek: diagnostiekPolikliniek: behandelingDeeltijdklinische behandelingIntensieve Psychiatrische GezinsbehandelingKlinische behandelingAnders (hieronder invullen)
Anders, toelichting:
Gegevens verwijzer
Naam
Organisatie
Adres
Postcode, plaats
Telefoon
Emailadres
Gegevens patiënt
Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN nummer
Telefoonnummer
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
Wie heeft het ouderlijk gezag
OnbekendBeide oudersMoederVaderAnders
Indien anders, wie
Adres gezaghebbende, indien afwijkend van het adres van de patiënt
Aanmeldreden en hulpvraag
Bijlagen
Verwijsbrief met reden aanmelding
Verslagen eerdere hulpverlening
Vermoedelijk IQ
Medicatie-overzicht
Andere bijlagen
