Terugblik bijeenkomst: Samenwerken aan de best passende zorg voor kinderen/jongeren in Overijssel

Op 12 november 2020 presenteerden wij onze visie op zorg voor kinderen/jongeren met complexe psychiatrische problematiek. Tevens gingen we met onze Overijsselse zorgpartners in gesprek over de wijze waarop we elkaar zo goed mogelijk kunnen aanvullen en versterken bij de behandeling voor deze kinderen en hun gezinnen. In dit bericht vindt u het verslag, de presentaties, de terugkoppelingen van de breakoutsessies en het IBC-factsheet.

Opening en welkom (dr. Els van den Ban en drs. Joost van den Brink MBA, regiodirectie Overijssel)

Els van den Ban (regiodirecteur behandelzaken) trapt de meeting af met de constatering dat de gezondheidszorg voortdurend in beweging is. ‘We vernieuwen voortdurend. Dat doen we op basis van kennis en ervaring, vanuit behandeling en wetenschappelijk onderzoek. We worden daarbij geïnspireerd door artsen, psychologen en filosofen. Voormalig huisarts Machteld Huber leert ons bijvoorbeeld op met haar visie op positieve gezondheid een andere manier tegen ziekte aan te kijken.’ Als voorbeeld noemt Van der Ban diabetes type 2. ‘Een ziekte waarmee je moet leren leven met leefstijlaanpassingen.’

‘Ook in de kinder- en jeugdpsychiatrie maken we gebruik van nieuwe inzichten over hoe we omgaan met ziekte en gezondheid,’ zegt Van den Ban. ‘Als gevolg daarvan zijn we steeds meer ambulant gaan werken. De volwassenenpsychiatrie ging ons daarin voor. Waar we voorheen een kind met ernstige psychische klachten opnamen, starten we nu met intensieve behandeling thuis. Nog niet zo heel lang geleden waren er 200 bedden bij Karakter. Die zijn nu grotendeels verdwenen en hebben plaatsgemaakt voor thuisbehandeling. Zo ook in Overijssel.

Vanmiddag nemen we jullie mee in de ontwikkelingen die we hebben doorgemaakt, we vertellen ook de wijze waarop wij aankijken tegen psychische kwetsbaarheid. Ook willen we met elkaar van gedachten wisselen over hoe we de zorg aan psychisch kwetsbare kinderen zo goed mogelijk kunnen vormgeven. Daar hebben we ketenpartners, verwijzers en gemeenten allemaal hard bij nodig.’

Samen eropuit! Prof. dr. Wouter Staal over de actuele ontwikkelingen in de psychiatrie en hoe het IBC daarin past.

Hoe kun je als gezin en als behandelteam samen de weg vinden in het turbulente leven van vandaag?

Wouter Staal trekt de vergelijking met een groep mensen die op een woeste rivier aan het raften is. Daar zitten generieke concepten in die te maken hebben met hoe wij de zorg vormgeven. Varen op zo’n turbulente rivier, de wereld om je heen ontdekken, dat kun je als kind alleen doen vanuit veilige gehechtheid.
Je doet dit samen met je ouders, want samen uit, samen thuis. Het is belangrijk dat je ouders betrekt bij de behandeling. Denk dan aan het rooming in principe.
De behandeling moet –net als een raftingtocht- passend zijn bij de ontwikkeling van een kind. Dat geldt evengoed voor het behandelteam. Ook zij hebben balans nodig.
Het advies: neem een ervaringsdeskundige aan boord. Iemand die de rivier goed kent en sturing kan geven.
Cruciaal is dat je werkt op basis van evidentie. Je kent de rivier, je weet wat het weerbericht wordt en zo weet je wat je kunt verwachten. Als je dat vertaalt naar de zorg: je weet welke interventies werken en passend zijn.
Er moet goede samenwerking zijn, met ouders, met gemeente, hulpverlening, jeugdhulp.
Tot slot: Je geeft het stokje door aan de volgende groep die op de rivier gaat varen. Je sluit niet de behandeling af. Iemand anders kan nu beter de zorg oppakken voor dit kind.’

Staal vertelt over de ontdekking van de penicilline. ‘Een geweldige uitvinding, maar er is ook een keerzijde. Door die ontdekking ontstond de illusie dat dokters mensen beter maken. Dat is vaak niet zo. Artsen hebben eerder een begeleidende rol. Ik zeg daarom ook liever: Je bestaan verder opbouwen doe je thuis (ipv beter worden doe je thuis!).’

Ziekteconcepten
Staal geeft een korte uitleg over ziekteconcepten in relatie tot de 4D’s.
Disease: Je weet wat er aan de hand is. Je kunt het objectiveren. Aantonen.
Disorder: we hebben afspraken over wanneer we spreken van een stoornis. Maar wat dan de oorzaak is, weten we vaak niet. Dit geldt voor veel psychiatrische ziektebeelden. Je kunt bijvoorbeeld autisme niet aantonen met een test (zoals een scan).
Disability: Hoe ga je met je handicap zo goed mogelijk je leven inrichten?
Difference: Over dit concept is een hele discussie in het veld, want in welke mate spreek je van difference? Is er niet gewoon een verschil tussen mensen. En wat is daar mis mee?

‘In de kinder- en jeugdpsychiatrie gaat het vaker over disorder en disability. Het difference model gaat niet op, dat gaat immers niet gepaard met beperking en functieverlies. Je hoeft dan dus ook niet naar de dokter toe.’

Psychische kwetsbaarheid en het belang van preventie

De hoogleraar vindt het belangrijk om te benadrukken dat psychische kwetsbaarheid (p-factor) een grotere context kent. ‘Die verdeelt zich als een normaalcurve. Er is een kleine groep mensen die geen tot nauwelijks psychische kwetsbaarheid kent en ontwikkelt. Maar er is ook een kleine groep mensen die juist buitengewoon psychisch kwetsbaar is. De grootste groep bevindt zich daar tussenin. Daar is de context heel erg belangrijk want die heeft interactie met de psychische aanleg.’

De p-factor bevindt zich onder het wateroppervlak. Het risico is dat je je als hulpverleners vooral focust op het gedeelte boven het wateroppervlak, op de presentatie van de zichtbare klachten. Het is ook niet makkelijk om te zien hoe groot de p-factor is bij een patiënt. Dat vraagt om veel kennis en kunde en dat begint bij goede diagnostiek. Wat we vaak zien is dat bij de patiënten met een hogere p-factor, de omgeving ook gemiddeld een wat hogere p-factor heeft. Dat is zeker een aspect waar je rekening mee moet houden.'

Tot slot geeft Wouter Staal aan dat preventie voor mensen met een gemiddelde p-factor enorm belangrijk is. Daarmee bedoelt hij gezond leven, slaaphygiëne, voeding. Al die factoren zijn van belang voor psychische gezondheid.


Vraag uit het publiek: wat kunnen we wat jou betreft in het kader van preventie bij de gemeente kunnen doen?

Staal: ‘Het is enorm belangrijk dat de leefomgeving van kinderen op een juiste manier wordt ingericht. Hier ligt een grote opdracht voor scholen. Je ziet dat interactieproblemen daar nogal eens voorkomen. We zouden dan niet te snel meteen aan psychiatrische problematiek moeten denken. We zien dat er veel kinderen naar de ggz worden gestuurd waar dat vaak anders zou kunnen worden opgelost. Daarop zouden interventies ontwikkeld kunnen worden.
Als ik het over preventie heb, dan heb ik het ook over zaken als sporten, niet roken, minder alcohol. Met andere woorden leefstijl.’

Samen eropuit

IBC in de praktijk. Hoe werkt dat? Een ander perspectief op ernstig en aanhoudend zelfdestructief gedrag (dr. Pierre Herpers, kinder- en jeugdpsychiater)

De kinder- en jeugdpsychiater schetst het beeld dat de buitenwereld heeft bij complexe psychiatrische problemen. ‘Op tv en internet verschijnt veel over suïcide, schoolweigering, kinderen met heftige problematiek zoals anorexia en/of automutilatie. Onlangs was er ook een debat over zelfdoding in de Tweede Kamer. Er verschijnen berichten over gebrek aan samenwerking in de jeugdhulp en over ouders die uitgeput zijn. In de media lijkt dus kritisch geoordeeld te worden over de zorg die geboden wordt aan deze doelgroep.

Wat zien wij? We zien jongeren die uitgeput zijn en het vertrouwen in de hulpverlening hebben verloren. We zien jongeren met vermijdingsgedrag, zelfdestructief gedrag (suïcidaliteit, stoppen met eten, zichzelf snijden, etc.). Tegelijk zien we dat veel van deze jongeren ook snel boos worden, vooral als ze hun zin niet krijgen. Ze gedragen zich eigenlijk als een ‘verwend kind’. Dat lijkt op het eerste gezicht vreemd, maar dat is verklaarbaar. Het gedrag dat voor ons zichtbaar is, is eigenlijk het topje van de ijsberg. Als we daaronder kijken zien we vaak enorme faalangst: een grote angst om fouten te maken. Ouders spelen vaak ook een belangrijke rol in het totaalplaatje. Zij staan machteloos, zijn uitgeput, maar vaak lijken ze ook te zorgzaam. Ze doen enorm hun best om problemen voor hun kind op te lossen waardoor kinderen niet meer de mogelijkheid krijgen om te zoeken naar een eigen oplossing.

Onder de zeespiegel vatten wij deze problematiek samen als een transdiagnostisch probleem. Er zijn altijd een paar terugkerende thema’s die daar onderdeel van uitmaken: 1. gebrek aan vertrouwen, 2. gebrek aan verbinding, 3. gebrek aan motivatie (voor behandeling) en 4. ernstige faalangst. Sommige jongeren denken: “Ik kan maar beter dood zijn. Behandelen heeft voor mij toch geen zin.”

Als behandelaar sta je steeds opnieuw voor een tweestrijd. Je wilt de jongeren de mogelijkheid geven om zich te ontwikkelen, je wilt hen ruimte geven. Tegelijkertijd zijn er jongeren die dan die ruimte zullen benutten om een suïcidepoging te doen. Hoe ga je om dit zelfdestructieve gedrag? Hoeveel veiligheid versus autonomie geef je een jongere?

Herstel van vertrouwen, communicatie en hiërarchie binnen het gezin

Bij onze benadering werken we eerst vooral aan het probleem ‘onder water’ voordat we aan de slag gaan met de problemen die ‘boven water’ zichtbaar zijn. Daarin maken we natuurlijk een goede afweging wat verantwoord is om op dat moment te doen.

De belangrijkste principes in de IBC-benadering zijn: verbinding, vertrouwen en begrenzing. Hoe krijg je de gehechtheid binnen het gezin weer hersteld? We stellen de jongere de vraag: “Wat maakt dat je, op het moment dat je je zo ellendig en eenzaam voelt, denkt niet terecht te kunnen bij je mama en papa?”

We starten met werken aan acceptatie door de jongere en zijn ouders van de situatie zoals die nu is. Vandaaruit kunnen we gaan werken aan vertrouwen. Vaak is ook het gezin wantrouwend. Het is met eerdere hulpverlening niet gelukt, ondanks alle energie die het gezin erin heeft gestoken. Met elkaar moet je dan kijken hoe je weer motivatie kunt krijgen voor behandeling. Hoe je het maatschappelijk leven (school, sport, etc.) weer op gang helpt. Empowerment is daarom een belangrijk principe. Het is belangrijk dat de jongere in staat is om zijn eigen leven weer te managen ondanks de problemen.

De problemen die we zien zij dusdanig complex dat de weg naar verbetering van de situatie niet door ons alleen kan worden bewandeld. We hebben daar ook andere organisaties bij nodig.Het gaat dan niet alleen om andere GGZ-organisaties, maar vooral ook het sociale netwerk van het gezin, jeugdhulporganisaties, de gemeente, scholen. We investeren daar dus ook veel tijd in.


Vraag vanuit het publiek:
Wat moeten we doen als een jongere zegt: "Ik wil niet meer leven." Als hij zelfbeschadigend gedrag laat zien?
Herpers: ‘Er is dan al een ernstig beeld gaande. Eigenlijk wil je dat voor zijn. In het kader van preventie wil je kinderen waarbij sociale angst een rol speelt er tijdig uitfilteren en behandelen. Het gaat echter vaak ook om meisjes die op de basisschool goed in staat waren om sociale angst te verbloemen. Dat maakt dat het niet altijd zichtbaar is. Wees dus alert als er sprake is van snijden (ook oppervlakkig) en uitval op school. Dan mogen alle rode vlaggen mogen wat mij betreft uit.

IBC in de praktijk

IBC in Overijssel. Een aanbod van deze tijd (Simone Krake en Geerten van der Meer, zorglijnmanagers IBC)

Geerten van der Meer vertelt over de werkwijze van het Intensive Home Treatment-team in Overijssel. Ze start met te vertellen dat tot kort geleden jongeren met ernstige problematiek werden opgenomen. ‘Met name bij een stagnerende behandeling en/of vastgelopen gezinssituatie. Die opname had een duur van soms wel 6 tot 8 maanden. Na ontslag was er in de gezinssituatie thuis echter niet veel veranderd. En leidde niet tot een duurzaam resultaat. Tegenwoordig starten we met een Intensive Home Treatment (IHT). Er worden een kinder- en jeugdpsychiater, gz-psycholoog, twee gezinsbehandelaren en een systeemtherapeut gekoppeld aan het gezin die gedurende een periode van vier maanden de intensieve gezinsbehandeling bieden. We richten ons daarbij op vastgelopen patronen. Vertrouwen, verbinding en begrenzing staan voorop. Het is belangrijk dat de gezinsleden weer op een normale, gezonde en veilige manier met elkaar kunnen omgaan.

Soms vraagt een situatie toch om een kortdurende opname. Ook dan vragen we ouders mee te komen zodat ze hun ouderrol blijven houden en ook tijdens de opname gecoacht kunnen blijven worden. We werken nauw samen met de High&Intensive Care (HIC) in Nijmegen en Ede. Maar we hebben een grote wens voor een HIC dichterbij huis. We zijn ons nu op de haalbaarheid daarvan aan het oriënteren.

De gezinsbehandelaren komen drie tot vijf keer per week in het gezin. Daarnaast bieden we een 24-uurs bereikbaarheid. Dat is belangrijk want vaak zien we dat de situatie juist ’s avonds, ’s nachts of in het weekend escaleert. De ouders kunnen dan contact met onze collega’s van de afdelingen opnemen voor ruggespraak en worden op afstand gecoacht. Dat geeft ook ouders het vertrouwen dat ze in staat zijn om zelfstandig een situatie op te lossen. Zij houden regie, wij nemen niet over.

In de periode van vier maanden evalueren we maandelijks de behandeling en de doelen. We doorbreken de patronen bouwen aan een basis waarop andere zorgverleners weer verder kunnen. Of dat het gezin zelf verder kan. Daarom is het ook zo belangrijk dat verwijzers betrokken blijven bij het gezin. We willen graag dat ze meedenken over de doelen waaraan we werken. Maar ook over wat er nodig is na Intensieve Home Treatment.’

Manager bedrijfsvoering Simone Krake: ‘Waar we nu staan is het resultaat van hard werken, te verdelen in drie fases. In april is de kliniek omgebouwd naar ambulante behandeling. Medewerkers die al aan de kliniek verbonden waren zijn IHT-behandelaren geworden. Deze ombouw viel middenin de eerste coronagolf en dat maakte het ook wel extra complex.

We hebben tijd uitgetrokken voor teambuilding. Vanwege Corona is dat vooral via beeld gegaan. De gezinsbehandelaren raken meer en meer op elkaar ingespeeld waarbij vertrouwen en verbinden belangrijke kernwaarden zijn.

Goed om te vertellen is dat we ook een interne crisistelefoon hebben (hierop komen vragen binnen over zorg van patiënten die reeds bekend zijn binnen de GGZ). Die telefoon wordt bemand door een sociaal psychiatrische verpleegkundige of een behandelcoördinator, met op de achtergrond de regiebehandelaar (kinder- en jeugdpsychiater).

In de tweede fase hebben we de twee IHT-teams (IJsselland en Twente) samengevoegd tot één team IHT-Overijssel. Uitvalsbases zijn Zwolle en Almelo. In deze tweede fase zijn de nieuwe gezinsbehandelaren volop getraind en geschoold. Ze zijn gekoppeld aan de ervaren gezinsbehandelaren. Zodoende is er veel mogelijkheid tot intervisie. Ook hebben we onze primaire processen uniform gemaakt.

Nu zitten we in de derde fase. We zijn aan de slag gegaan om IHT door te ontwikkelen. We hebben het nu gestructureerd neergezet maar zien ook vragen rond maatwerk. Daarin zijn we ook aan het leren en ontwikkelen.’


Vraag vanuit het publiek: Wat is het verschil met FACT?
FACT is gericht op stagnerende ontwikkeling van jongeren op meerdere levensgebieden en betreft een langdurige ondersteuning op al deze gebieden, vanuit verschillende expertise van verschillende organisaties. IHT is een kortdurende zeer intensieve interventie om vastgelopen patronen in het gezin te doorbreken.

IBC in Overijssel

IBC fact sheet

Takeaways!

Na de breakoutsessies volgde een gezamenlijke terugkoppeling. Els van den Ban geeft aan dat de breakoutsessies zeer geslaagd maar ook te kort waren. Er was veel uitwisseling en er waren mooie vragen. Graag zou zij een vervolg hieraan geven en een vervolgbijeenkomst plannen in 2021.

Geerten van der Meer vult aan: ‘De conclusie van onze breakoutsessie is dat we dit met elkaar moeten doen. In Overijssel zijn we met veel organisatie verspreid over een groot gebied. Ons IHT is een onderdeel daarvan. Er zijn professionals die heel goed zijn in een bepaald onderdeel. We moeten goed worden in het verbinden dan die stukjes zodat we samen om die gezinnen heen kunnen staan. Alleen zo kunnen we de zorg nog beter organiseren. We moeten in contact blijven met elkaar.’

Nieuwsbrief voor professionals

Blijf op de hoogte van de activiteiten van Karakter en ontvang ons nieuws over zorg, kennis en onderzoek.

Aanmelden